Biodata

Nama Lengkap

Jenis kelamin

Laki-Laki Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu

No Identitas / KTP

Alamat Email

Jenis Tinggal

-- Pilih Jenis Tinggal -- Bersama orang tua Wali Kost Asrama Panti asuhan Lainnya

Alat Transportasi

-- Pilih Alat Transportasi -- Jalan kaki Angkutan umum/bus/pete-pete Mobil/bus antar jemput Kereta api Ojek Andong/bendi/sado/dokar/delman/becak Perahu penyeberangan/rakit/getek Kuda Sepeda pancal Sepeda motor Mobil pribadi Lainnya

Informasi OrangTua

Ayah

Nama Ayah

NIK Ayah

Tgl Lahir Ayah

Pendidikan Ayah

-- Pilih Jenjang -- Tidak sekolah PAUD TK / sederajat Putus SD SD / sederajat SMP / sederajat SMA / sederajat Paket A Paket B Paket C D1 D2 D3 D4 S1 Profesi Sp-1 S2 S2 Terapan Sp-2 S3 S3 Terapan Non formal Informal Lainnya

Pekerjaan Ayah

-- Pilih Pekerjaan -- Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya

Penghasilan Ayah

-- Pilih Penghasilan -- NOL Kurang dari Rp. 500,000 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 Lebih dari Rp. 20,000,000

Ibu

Nama Ibu Kandung

NIK Ibu

Tgl Lahir ibu

Pendidikan ibu

-- Pilih Jenjang -- Tidak sekolah PAUD TK / sederajat Putus SD SD / sederajat SMP / sederajat SMA / sederajat Paket A Paket B Paket C D1 D2 D3 D4 S1 Profesi Sp-1 S2 S2 Terapan Sp-2 S3 S3 Terapan Non formal Informal Lainnya

Pekerjaan ibu

-- Pilih Pekerjaan -- Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya

Penghasilan ibu

-- Pilih Penghasilan -- NOL Kurang dari Rp. 500,000 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 Lebih dari Rp. 20,000,000

Informasi Wali (bila ada)

Nama wali

Tgl Lahir wali

Pendidikan wali

-- Pilih Jenjang -- Tidak sekolah PAUD TK / sederajat Putus SD SD / sederajat SMP / sederajat SMA / sederajat Paket A Paket B Paket C D1 D2 D3 D4 S1 Profesi Sp-1 S2 S2 Terapan Sp-2 S3 S3 Terapan Non formal Informal Lainnya

Pekerjaan wali

-- Pilih Pekerjaan -- Tidak bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Lainnya

Penghasilan wali

-- Pilih Penghasilan -- NOL Kurang dari Rp. 500,000 Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 Lebih dari Rp. 20,000,000

Informasi Alamat Asal

Provinsi

Prop. Aceh Prop. Bali Prop. Bangka Belitung Prop. Banten Prop. Bengkulu Prop. D.I. Yogyakarta Prop. D.K.I. Jakarta Prop. Gorontalo Prop. Jambi Prop. Jawa Barat Prop. Jawa Tengah Prop. Jawa Timur Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Selatan Prop. Kalimantan Tengah Prop. Kalimantan Timur Prop. Kalimantan Utara Prop. Kepulauan Riau Prop. Lampung Prop. Maluku Prop. Maluku Utara Prop. Nusa Tenggara Barat Prop. Nusa Tenggara Timur Prop. Papua Prop. Papua Barat Prop. Riau Prop. Sulawesi Barat Prop. Sulawesi Selatan Prop. Sulawesi Tengah Prop. Sulawesi Tenggara Prop. Sulawesi Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Sumatera Selatan Prop. Sumatera Utara

Kabupaten / Kota

Kecamatan

Desa

Dusun

Jalan

Kodepos

RT / RW

No Telp / HP

INFORMASI PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Asal SMU

Propinsi

Prop. Aceh Prop. Bali Prop. Bangka Belitung Prop. Banten Prop. Bengkulu Prop. D.I. Yogyakarta Prop. D.K.I. Jakarta Prop. Gorontalo Prop. Jambi Prop. Jawa Barat Prop. Jawa Tengah Prop. Jawa Timur Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Selatan Prop. Kalimantan Tengah Prop. Kalimantan Timur Prop. Kalimantan Utara Prop. Kepulauan Riau Prop. Lampung Prop. Maluku Prop. Maluku Utara Prop. Nusa Tenggara Barat Prop. Nusa Tenggara Timur Prop. Papua Prop. Papua Barat Prop. Riau Prop. Sulawesi Barat Prop. Sulawesi Selatan Prop. Sulawesi Tengah Prop. Sulawesi Tenggara Prop. Sulawesi Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Sumatera Selatan Prop. Sumatera Utara

Kabupaten / Kota

Nama Sekolah

PILIHAN PROGRAM STUDI

Pilihan 1 Profesi Profesi Ners Pilihan 2 Profesi Profesi Ners

Syarat / Kelengkapan